一、应用背景

医保资金是老百姓的救命钱，但是随着“看病难”、“看病贵”现象的愈演愈烈，医保资金支付的压力越来越大，甚至很多地方都面临着医保穿底的风险，如何确保医保资金的安全就成了需要深入研究的课题。在此次医保资金审计过程中，审计组重点关注医保资金支付、医保资金管理等方面问题。

二、应用功能

数据分析在医疗保障资金审计中，精准发现了医保使用过程中的违规行为，由速度快、疑点多、方向准的特点，审计人员根据疑点逐一核实，落实问题即可。

三、数据准备

根据审计重点，审计组进驻之前向相关部门获取职工医保参保数据、城乡居民参保数据、定点医疗服务机构数据、医疗机构基本信息表等，并在进行数据分析之前把各个数据库之间的逻辑关系分析透彻，这样数据分析时才能做到有的放矢。

四、应用步骤

（一）违规收取新生儿当年的城乡居民基本医疗保险费的问题

审计思路：根据河南省河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》（豫政办〔2016〕194号）第十八条规定：新生儿医疗待遇。新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇”。

基于上述规定，新生儿当年不需要缴纳医保费用，可以用父母的医保证报销医保费。通过审计，检查当年要求新生儿缴纳医保费用的情况。

审计步骤一：在“社会保险实缴明细”表中，查询出生年度等于缴款年度等于保险所属期年度的记录，并显示姓名,出生日期,身份证号,社保证号,户主姓名,与户主关系等信息。

SQL语句如下：

select  *

from  社会保险实缴明细

where year(缴款日期)= year(出生日期)

and 保险所属期 = year(出生日期)

审计步骤二：对以上查出的出生当年进行新生儿医保缴费的人员进行统计后逐一核实。

（二）未参加职工医保人员在职工医保系统中报销

 审计思路：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”由于职工医保相对于居民医保来说报销比例高，在实际就医过程中会存在管理机构经办人员违规将未缴纳职工医保的人员纳入职工医保系统报销，进一步核实情况后，交由有关部门处理。

审计方法及语句：以医保证号为主键，关联【职工医保报销信息】表和【职工医保参保信息】表，查询出现在【职工医保报销信息】表中报销了医药费的病人信息没有出现在【职工医保参保信息】表中，并显示住院号,姓名,医保证号,医疗机构,出院日期等信息。

select a.住院号,a.姓名,a.医保证号,a.医疗机构,a.出院日期,a.职工医保补偿费用,b.医保证号 as 参保的医保证号

from 职工医保报销信息 as a

left join 职工医保参保信息 as b

on a.医保证号 = b.医保证号

where b.医保证号 is null

（三）同一时间重复住院报销的问题

审计思路：在现实过程中，存在同一个病人同一时间在不同的医院住院，出现同时报销的问题。这种问题一般都是虚假编造的住院资料信息所致，一般在私立医院多见，我们就根据这一情况进行数据分析，找到同一时间重复住院重复报销的相关人员及医疗机构，核实后交有关部门处理。

审计方法及语句：以身份证号为主键，对【城乡居民医保报销信息】表进行自关联，查询身份证号相同，但医疗机构不同，两次住院在时间上重复的记录，并显示姓名,医保证号,身份证号,总费用,第一个医疗机构,第二个医疗机构等相关信息。

select a.姓名,a.医保证号,a.身份证号,a.总费用,a.医疗机构,b.医疗机构,a.入院日期  as 第一次入院日期,a.出院日期 as 第一次出院日期,b.入院日期 as 第二次入院日期,b.出院日期 as 第二次出院日期

from 城乡居民医保报销信息 as  a

join 城乡居民医保报销信息 as b

on a.身份证号 = b.身份证号

where a.医疗机构 <> b.医疗机构

and a.入院日期<=b.入院日期 and b.入院日期 <= a. 出院日期

（四）十四岁以下患者未落实住院起付线减半问题

审计思路：根据《河南省人民政府办公厅关于印发〈河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)〉的通知》（豫政办〔2016〕194号）第十六条“14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半”的规定，我们在审计过程着重查看各医疗机构是否落实该项规定。

审计方法及语句：通过医保费用结算信息表，筛选出身份证号上的出生日期与实际入院日期相差天数小于14周岁（5110天）的情况，再根据该表查询所审地点各定点医疗机构起付线标准，查询14周岁以下患者是否实行了起付线减半的规定。

SELECT  *

FROM  [费用报销信息表_住院]

where  datediff(day,SUBSTRING(身份证号,7,8),入院时间)<5110

五、应用成果

2023年，在对**市医保资金审计过程中，通过大数据审计发现部分违规疑点，经过审计组逐一延申核实，查出新生儿缴纳居民医保费用、居民医保人员在职工医保中报销费用、部分病人同一时间重复报销医疗费用、部分医疗机构未对14岁以下患者实行住院减半起付线等问题。在此次审计中，大数据起到了锁定疑点快、发现问题多、操作效率高的作用，为搞好此次审计打下了坚实的基础。

六、应用特点

优点：该审计方法简单好用，审计人员能熟练掌握SQL就能直接使用，能够迅速锁定审计疑点，审计人员直接核实即可。

缺点：以上的操作都需在SQL环境中实施，这就要求我们审计人员对医保机构数据库、医院HIS数据库、SQL的运用有充分的了解，对各个关联字段有足够的认识；只能在WINDOWS环境下运行，许多国产系统不兼容等问题，这就要求我们在审计中要注意利用好这一工具，争取做到扬长避短。

创新点：手工审计难以发现的医保资金问题，采用计算机审计，通过编制SQL语句对数据进行比对分析、查询汇总，从而高效、精准地发现了医保资金管理使用的违规问题，极大地发挥了计算机在审计工作中的作用。

七、推广建议

该审计方法简单高效，只要是有过使用SQL Server经验人员，均可以使用上述语句对医保数据进行分析，快速高效，效率较高。（起草人：黄涛 审核人：王宏刚）