引言：

    《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条规定：“医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作”。《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》也明确要求要强化行业部门主管责任。卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门要按照职责分工，落实相关监管责任。组织开展医保基金相关审计是审计机关落实医保基金监督职责的具体实践。医疗救助政策落实情况是医保基金审计中一个十分重要的方面，在医保基金审计中应当重点关注。

一、政策背景

2021年，国务院办公厅出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（以下简称《意见》），《意见》的出台是深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度决策部署，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感的一项重要举措。《意见》出台以后，各地相应出台了适合本地区实际情况的实施意见或实施细则。《意见》的实施进一步减轻了困难群众和大病患者医疗费用负担，防范了因病致贫返贫风险，筑牢了民生保障底线。

二、审计内容和重点

（一）医疗救助对象的精准性。

医疗救助对象是政策落实的根本，对象的精准与否不仅直接影响《意见》实施的成效，更关乎人民群众利益和救助资金的安全。审计应该重点关注两个方面的内容,一是救助对象是否为特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；二是地方因病致贫患者及其他特殊困难人员认定条件的合理性与认定情况。

（二）群众参保资助政策落实情况。

困难群众应保尽保是其享受基本医疗保险的根本保证，对困难群众参保进行分类资助有助于其更加积极的参加基本医疗保险。审计应重点关注两个方面的内容，一是是否按标准应补尽补，即是否按照资助标准对应资助特困人员进行全额资助，是否按照省级标准对应资助低保、返贫致贫人员进行定额资助；二是是否扩大资助范围，即资助人员是否为特困、低保、返贫致贫以外人员，是否对未参加本地城乡居民基本医保人员进行资助，是否对已死亡人员进行资助等。

（三）基本救助水平标准执行情况

医疗救助是三重制度保障中的托底保障，是对基本医疗保险、大病保险等保障支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象实施的救助，主要有住院救助和门诊救助。住院救助应重点关注以下两个方面：一是起付标准分类设定及执行情况，对低保对象、特困人员是否设定起付线，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者是否按照规定比例执行起付标准；二是救助报销比例设定及执行情况，是否按照政策规定的比例进行报销。门诊救助应重点关注以下两个方面：一是门诊救助对象是否符合规定病种要求；二是救助报销比例是否符合要求。此外还要综合住院救助与门诊救助金额审查救助年度限额是否符合要求，是否超限额报销造成过度保障等。

三、如何做好医疗救助审计：

医疗救助审计的根本抓手就是医疗救助资金，根本依据是医疗救助政策，根本方法是医疗救助明细数据分析。在审计中我们要做好以下三个方面工作：

第一，强化政策学习。医保政策复杂，审计人员要系统深入学习，做到医保政策“一口清”。要利用好国家医保局网站和公众号，及时向医保管理部门学习最新医保政策，确保审计依据准确。

第二，加强数据分析。采集医保部门医疗救助补助发放花名册明细、医保报销明细等数据，结合民政部门的特困人员、殡葬人员、丧葬补贴发放等数据，乡村振兴部门监测户数据，公安部门服刑人员、死亡人员数据等。充分利用sql、爬虫等技术按照医疗救助政策对相关数据进行关联分析，高效精准的找出问题疑点。

 第三，查实疑点问题。对于数据分析得出的疑点问题，审计人员要逐条调查核实，要见一手资料，见当事人，查清问题，深入分析产生问题原因。要根据不同问题类型分类建立核查台账，针对不同情况及时做出相应处理，提出审计建议。

结语：

医疗救助是医疗保障的一项重要内容，是三重制度保障重要一环，直接关系着人民群众特别是困难群众的幸福感和获得感。审计机关作为监督部门应立足职能定位，加大对医保部门、医疗机构等的监督，促进医保政策落实，切实保障人民群众的合法权益。

 （拟稿人：禹汭宏，焦阳   审核人：张艳玲）